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Este cuestionario sirve para conocer su opinión acerca de su calidad de vida, su salud y otras áreas de su vida. Por favor, conteste las preguntas. Si no está segura (o) de qué respuesta dar, elija la que le parezca más apropiada. Concéntrese en las últimas dos semanas.

Instrucciones: Por favor lea cada pregunta, valore sus sentimientos, y marque el número de la escala que represente la mejor respuesta para usted.

1. ¿Cómo calificaría su calidad de vida?...................................................
2. ¿Qué tan satisfecho está con su salud? ............................

Las siguientes preguntas se refieren a qué tanto ha experimentado ciertos hechos en las últimas
dos semanas:

3. ¿Hasta qué punto piensa que el dolor (físico) le impide hacer lo que necesita? ................................................
4. ¿Qué tanto necesita de cualquier tratamiento médico para llevar a cabo su vida diaria? .............................................................................
5. ¿Qué tanto disfruta de la vida? .................................
6. ¿Hasta qué punto siente que su vida tiene significado? .......................................
7. ¿Qué tan capaz es de concentrarse? ........................
8. ¿Qué tan seguro (en general) se siente en su vida diaria? ………….
9. ¿Qué tan saludable es su entorno físico? ................................................

Las siguientes preguntas cuestionan su experiencia o que tan capaz fue de hacer ciertas cosas, en las ultimas dos semanas:

10. ¿Que tanta energia tiene para su vida diaria? ........
11. ¿Qué tanto acepta su apariencia fisica? ..........................................................................
12. ¿Qué tanto su economía le permite cubrir sus necesidades? ...........................................................
13. ¿Qué tan disponible tiene la información que necesita en su vida diaria? ....................................
14. ¿Hasta que punto tiene oportunidad para realizar actividades recreativas? ............
15. ¿Qué tan capaz es de desplazarse de un lugar a otro? .........................................................

Las siguientes preguntas se refieren a que tan satisfecho se ha sentido en varios aspectos de su vida, en las ultimas dos semanas:

16. ¿Qué tan satisfecho está con su sueño? .................................................................
17. ¿Qué tan satisfecho está con su habilidad para realizar sus actividades de la vida diaria? ......................................................
18. ¿Qué tan satisfecho está con su capacidad de trabajo? ..............................................
19. ¿Qué tan satisfecho está de si mismo? ........................
20. ¿Qué tan satisfecho está con sus relaciones personales? ...................................................................................
21. ¿Qué tan satisfecho está con su vida sexual? ....................................................
22. ¿Qué tan satisfecho está con el apoyo que le brindan sus amistades? ......................................................
23. ¿Qué tan satisfecho está de las condiciones del lugar donde vive? ......................................................
24. ¿Qué tan satisfecho está con el acceso que tiene a los servicios de salud? ......................................................
25. ¿Qué tan satisfecho está con el medio de transporte que utiliza? ......................................................

La siguiente pregunta hace referencia a la frecuencia con que usted ha sentido ciertos sentimientos en las ultimas dos semanas:

26. ¿Con que frecuencia tiene sentimientos negativas, tales como tristeza, desesperanza, ansiedad, depresión? ......................................................